|
Проблемы дифференциальной диагностики. Любая модель устанавливает некоторые разграничения со смежными явлениями. Вышеописанная модель структуры и динамики невротических расстройств так же требует установления границ с другими феноменами клиники пограничных расстройств. Неврозы и шизофрения. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний порождает трудности лишь в случаях вялого течения шизофренической симптоматики, когда клиника инфильтрирована нечеткой симптоматикой, изменчивой картиной, соматическими жалобами. Главный опорный момент в диагностике на реальное наличие психотравмирующей ситуации и связь структуры невротического расстройства с психогенией в соответствии с уточненными выше критериями К.Ясперса. Соматические жалобы здесь всегда являются сенестопатиями, т.е. близки к мягким проявлениям сенсорного варианта синдрома психического автоматизма. Роль больного или отсутствует или не обслуживает реальную психогенную ситуацию. Нет манипулятивного поведения, "концепцией болезни", которая в свою очередь чаще всего и не наблюдается. Поэтому неврозоподобная шизофрения лишь отдаленно своей общей массой симптоматики напоминает невроз и не имеет с неврозом ничего общего в плане этиологии, патогенеза и закономерностей течения. Психотерапия, которая является в случаях невроза, основным методом лечения, в случае вялотекущей шизофрении практически малополезна, а главным методом лечением служит фармакотерапия. Так называемые маскированные или соматизированные депресии при шизофрении являются либо эндогенными депрессиями с наличием сопутствующего соматического заболевания, либо сложными эндогенными депрессиями с сенестопатиями. Маскирующий эффект эти депрессии производят лишь на интернистов, не знакомых с клиникой шизофренических расстройств. Грамотный психиатр эту "маску" легко срывает. Неврозы и фобии. Дифференциальная диагностика с шизофреническими фобиями не представляет большой сложности. У шизофренических фобий нет реальных связей психогенных воздействий со структурой, динамикой и собственно фобических расстройств. К структуре фобий не применим второй критерий К.Ясперса, поскольку содержание их не согласуются с психогенией, которой, кстати, часто и не бывает вовсе. Эти фобии часто отрываются от запускающего психогенного фактора и продолжают существовать при его прекращении. Эти расстройства всегда боле или менее нелепы и, как правило, тесно переплетены с другими симптомами характерными для шизофрении. Фобии же психогенного генеза являются чаще всего, так называемыми "фиксированными фобиями", которые возникают в совершенно конкретной ситуации угрозы, опасности, оставившие после себя длительный след. При попадании человека в подобную или похожую ситуацию, обстановку эти прошлые психогенные воздействия вспоминаются и актуализируются. Поэтому у больных возникает комплекс приспособительного, защитного поведения, направленного либо на избегание этой актуализации, либо, если это не возможно, то на ее смягчение. Примерами могут служить следующие варианты. Человека сбивает машина, и он может долгое время испытывать страх при переходе улицы. Он начинает избегать переходов надземных и с неудобством для себя пользоваться только подземными переходами, существенно удлиняя свои повседневные маршруты. Или водитель попадает в аварию и долго не может себя заставить сесть в машину. Сначала он начинает тренироваться и ездить с другими водителями, а потом осторожно пробует водить сам, повесив в автомобиле специальный амулет, полученный от экстрасенса. Женщина изнасилована в темном переулке и у нее развивается страх темноты. Она переходит на другую работу, ближе к дому теряя в зарплате, чтобы добираться домой пока на улицах еще светло. Подросток едва не утонул и теперь боится воды. Летом он перестает ходить на пляж, а в городе, чувствуя себя неуверенно, избегает мостов через речки. Человек едва не задохнулся, подавившись пищей, и испытывает страх и дискомфорт при глотании. Он придумывает особую систему длительного пережевывания пищи, чтобы снизить опасность нарушений глотания. И так далее. Естественно постепенно эти явления и вышеприведенные примеры должны купироваться, если не случится нового негативного подкрепления. Определенные трудности в этих ситуациях возникают при оценке соотношения силы воздействия и реакции психики. Наблюдаемая часто здесь диспропорция и несоответствие чаще всего объясняется наличием органической почвы, делающей психику человека более инертной, застойной, склонной к длительной и глубокой фиксации сильных, травмирующих переживаний. Эта почва достаточно часто упускается из вида или недооценивается, что вызывает видимый эффект рассогласования стимула и ответа. Так же нельзя забывать о повышенной сензитивности лиц с органически неполноценной почвой, что в свою очередь делает травмирующее воздействие более тяжелым. В нашей практике подавляющее число больных с фиксированными фобиями были пациенты с органически неполноценной почвой. — 45 —
|