|
15. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои. Длительность: запоев, восстановления нормального самочувствия, возникновения следующего запоя. 16. Способы прерывания запоев. 17. Употребление суррогатов: одеколон, политура и т. п. Название суррогатов, частота приёма, дозы, причины. 18. Поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома. 19. Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном. 20. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом. 21. Ваше мнение о положительных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом. 22. Причины самостоятельных попыток отказаться от употребления спиртного, причины неудач. 23. Лечение от алкоголизма: время, продолжительность лечения, лечебное учреждение, способы лечения, результат. 24. Мотивы Вашего обращения за помощью. 25. Программа Вашего отношения к алкоголю в течение ближайшего года. Сами вопросы анкеты не выписывайте. Пишите только номер вопроса и Ваш ответ. Те, кто курит, кроме того, заполните анкету курильщика. Эта анкета — описание собственного приобщения к курению, последствий этого занятия и попыток отказа от него. Пишется в виде биографии. Сведения должны быть точными. Обязательно дайте ответ на нижеследующие вопросы. 1. В каком возрасте и по каким мотивам решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие? 2. Какие реакции вызывали первые затяжки дымом? 3. Как чувствуете себя в период длительного воздержания от курения? 4. Как отразилось курение на Ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам? 5. Как сказалось Ваше курение на близких людях, особенно детях? 6. Как близкие и дети относятся к Вашему курению? 7. В каком возрасте и по каким мотивам появилась первая мысль, а потом и желание отказаться от курения? 8. Сколько раз пытались прекратить это вредное занятие? Продолжительность воздержания. 9. Что заставило возобновить курение? 10. Сколько раз лечились от курения: где, когда, результаты? 11. Почему не могли прекратить курение? 12. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к табачному дыму? 13. Какие употребляете сейчас? 14. Как полно докуриваете папиросу, сигарету? 15. Сколько раз в сутки курили в период привыкания к этому занятию? Сколько курите в настоящее время? — 149 —
|