Труды клиники на Девичьем поле

При внимательном изучении данного случая мы также не встретимся с особыми диагностическими затруднениями. Из анамнеза видно, что в 15-летнем возрасте у нашего пациента начинается очень медленный, но все же совершенно несомненный, болезненный процесс, который наносит большой ущерб его личности. В самом деле, в настоящее время мы имеем перед собой субъекта, уже неспособного больше к привычному труду, лишенного каких-либо интересов, морально опустившегося, психика которого несет на себе отпечаток значительного эмоционального запустения. Описанная нами картина характерна, конечно, только для процессов шизофренических. Наличие психической деградации и аффективная тупость надежно защищают нас от смешения с теми конституциональными болезненными состояниями, которые обнаруживают в некоторых своих проявлениях сходство с заболеванием нашего пациента, а именно—с навязчивым неврозом и с конституциональной неврастенией. Отметим здесь, что после начала процесса в поведении больного стали замечаться нерешительность и тревожность, и что до заболевания он обнаруживал мнительность, свойственную обычно психастеникам.

Прежде, чем перейти к рассмотрению дальнейших случаев, нам хотелось бы остановиться подробнее на только что описанных и попытаться на них уяснить себе те механизмы, которые вызвали к жизни навязчивые явления. И в том, и в другом случае, как это мы увидим ниже, действуют механизмы совершенно одинаковые, принципиально отличные от тех, которые имеют место в следующих случаях. Предварительно же коснемся вскользь современного состояния вопроса о той основе, на которой вырастают настоящие навязчивые явления вообще является безусловно доказанным, особенно благодаря работам Friedmann'a 14), что возникновение навязчивых явлений находится в интимной связи с состоянием эмоциональной сферы, именно, с наличием в ней постоянного тревожного напряжения. Kraepelin 15) и Bleuler отмечают, что эмоциальные особенности, наблюдаемые у больных, страдающих навязчивостью, являются составной частью особого патологического характера. Суханов назвал его тревожно-мнительным. Проф. Ганнушкин дал нам блестящую зарисовку этого характера, назвав его, по предложению P. Janet, психастеническим. «Основными чертами психастеников, — говорит проф. Ганнушкин, — являются крайняя нерешительность, назойливость и постоянная склонность к сомнениям». Kraepelin и Friedmann пополняют еще приведенную характеристику указанием на часто наблюдающийся у больных этого рода психический инфантилизм. Ввиду большой путаницы понятий, создавшейся около терминов — психастения и психастенический, мы считаем необходимым отметить здесь, что в нашем изложении мы рассматриваем психастенический характер исключительно в вышеприведенном смысле. Психастенический характер, в свете характерологических концепций Kretschmer'a16), укладывается в рамки сензитивного типа реагирования, с точки зрения двух больших Kretschmer'овских групп психастеники оказываются циклоидами, несущими в себе в большей или меньшей степени еще и шизоидные черты. На долю шизоидного налета Kretschmer склонен отнести как раз характерные для психастеников боязливость и застенчивость. Но все же, как это мы видели выше, Kretschmer’овское понятие шизоидной психики далеко не покрывает собой понятия психастенического характера. Частая периодичность навязчивых состояний и тесная их связь с депрессивными аффектами заставляют некоторых авторов (Каннабих 17), Bonhoeffer 18) и особенно Stocker 19) считать их в большинстве случаев и едва ли не всегда проявлениями маниакально-депрессивного психоза; при этом подвергается сомнению как самостоятельность психастении, вырастающей на почве психастенического характера, так и самостоятельность этого последнего. Рамки настоящей статьи не позволяют нам остановиться подробно на критическом рассмотрении работ этих авторов, но все же, для ясности дальнейшего изложения, позволительно будет привести несколько соображений, доказывающих, думается, как для психастенического характера, так и для психастении право на их самостоятельное существование. Правда, в настоящее время мы еще далеко не в состоянии подвести под выделяемые нами болезненные характеры им соответствующие биологические фундаменты, которые единственно прочно разграничат эти характеры один от другого, но все же повседневный клинический опыт достаточно отчетливо выделяет из среды патологических личностей группу психастеников, как совершенно особую категорию психопатов. Здесь уместно будет сослаться на Aschaffenburg'a 20), который говорит, что в — то время, как депрессивный больной видит все в мрачном свете, навязчивый невротик обнаруживает беспомощность и тоску только в том, что так или иначе относится к его болезненным опасениям. Далее, из клинической практики хорошо известно, что в чистом виде отдельные психопатии встречаются крайне редко, и что особенно возможным представляется смешение как раз таких близких друг к другу характеров, как психастенический и маниакально-депрессивный. Наконец, ведь, все психопатии протекают с колебаниями, так как проявлениям человеческой психики вообще свойственна периодичность (проф. Ганнушкин, Bumke), следовательно, если принять периодичность за критерий при разграничении. Если мы обратимся теперь к рассмотрению приведенных нами случаев, то увидим, что как в первом, так и во втором случае шизофренический процесс вызвал к жизни отчетливые психастенические черты, виде большой тревожности пациента М. и тревожности и нерешительности пациента Э.; мы увидим также, что черты психастенического характера существовали у обоих пациентов в рудиментарном виде и до начала заболевания. На фоне такого тревожного настроения вырастают различные фобии, обладающие всеми признаками настоящих навязчивых явлений. В самом деле, они несут на себе несомненную эмоциоциональную окраску, по отношению к ним устанавливается полная критика со стороны больных, и исчезают они так скоро, как только проходит аффект тревоги. Эмоциональное запустение, вносимое в психику шизофреническим процессом, наступило в I случае сравнительно быстро, чем и объясняется то обстоятельство, что фобии, постепенно бледнея, приблизительно через 7 месяцев совершенно оставили нашего пациента. Наоборот, во II случае чрезвычайно медленный процесс сопровождался на протяжении десятилетий появлением различных фобий, исчезавших частью самопроизвольно, частью под влиянием психотерапевтического воздействия. Страх задохнуться, который в течение 7 последних лет беспокоит нашего второго пациента, является в настоящее время как бы островком, несущим известную эмоциональную окраску на общем фоне аффективной тупости. Здесь вспоминаются отмеченные Bleuler'ом, напоминающие мумии, старые обитатели больниц, которые обычно рассматриваются как носители глубочайшей аффективной тупости, и которые тем не менее могут иметь отдельные, чрезмерно чувствительные места в своей душевной жизни.