Мысли в пути

Многолетний опыт в лечении аппендикулярного перитонита, возникающего на почве аппендицита, у детей дал основания поставить вопрос о том, что немедленная операция сразу по установлении диагноза перитонита является, как правило, "преждевременной" и гибель больного при этом обусловлена неподготовленностью его к перенесению даже небольшого вмешательства. Направленная подготовка ребенка к операции, длящаяся на протяжении двух, четырех и более часов, обеспечила снижение летальности (1962 г.).

В течение ряда лет С. Я. Долецкий проводит в жизнь принцип одномоментного выполнения специальных методов исследования и одномоментного проведения двух и трех операций двумя или тремя бригадами хирургов в случаях, когда травматичность вмешательства сокращает сроки лечения, уменьшает число осложнений (1967, 1969 гг.).

*Теоретические концепции*. Интерес работы со Станиславом Яковлевичем заключается в обилии тех идей, которые возникают у него на обходах, разборах больных, научных конференциях. Принцип, которым он руководствуется: "Стремись отдать все - к тебе вернется вдвое больше" является по сути дела старым педагогическим принципом. Каждому непонятному, хотя и общеизвестному факту он стремится дать свое толкование. Приведем несколько примеров.

Известно, что сосудистые опухоли (гемангиомы) встречаются чаще у девочек, чем у мальчиков, в пропорции 4:1, а кишечная непроходимость (инвагинация) - 2:1. Оба заболевания различны по своему происхождению: первое - врожденная опухоль, второе - следствие нарушения координации между сокращениями продольной и циркулярной мускулатур кишки. По мнению С. Я. Долецкого, преобладание девочек в обеих группах с несомненностью свидетельствует о влиянии гормонов как врожденного, так и приобретенного генеза. Рассматривая тенденцию соединительной ткани у детей к постепенному угасанию, которая сменяется у взрослого человека выраженной реакцией тканей эпителиальных, С. Я. Долецкий подчеркивает сходство данной закономерности с частотой и соотношениями сарком и раковых опухолей у детей и взрослых и при этом высказывает мысль о предпосылках бластоматозного опухолевого роста, основанного на возрастной готовности ткани к избыточной пролиферации (разрастанию).

Принципиальное значение для детской хирургии имеют три концепции, детально изложенные С. Я. Долецким.

1. Пути инфицирования организма. Традиционно принято считать, что существуют два основных механизма инфицирования: эндогенный (внутренний) и экзогенный (внешний). С. Я. Долецким описан третий механизм (1965 г.). В процессе экзогенного инфицирования у взрослого встречаются три фактора: микроорганизм, макроорганизм (его защитные механизмы) и микробы, которые сожительствуют с организмом (симбионты), размножаясь на его слизистых оболочках и кожных покровах. В случае эндогенного инфицирования - те же три фактора в виде сниженных защитных сил организма, микроорганизма, представляющего собой "взбунтовавшихся симбионтов" (И. В. Давыдовский) и симбионтов. Инфицирование новорожденного протекает по иному пути. Большая часть младенцев условно стерильны. Процесс заселения микроорганизмами их кожных покровов и слизистых оболочек осуществляется на протяжении первых часов и суток жизни. Новорожденный как бы обзаводится собственными симбионтами. Если в этот момент происходит прорыв защитных механизмов (причины этого могут быть различными, включая попадание высоковирулентных штаммов микробов и пр.), могут возникнуть гнойно-воспалительные заболевания (остеомиелит, флегмоны и др.). Встречаются при этом не три, как у взрослых, а всего лишь два фактора: макроорганизм и микроорганизмы, ибо симбионты у новорожденного еще отсутствуют. Концепция эта весьма прогрессивна. Не только потому, что сразу удается отвергнуть необоснованные и вредные предложения о "профилактике" путем предупредительной терапии новорожденных или рожениц антибиотиками или смазыванием первых специальной мазью с антибиотиками. Предупреждать неизбежное заселение территорий новорожденного симбионтами бесцельно. Очевидно, центр тяжести профилактических мер должен быть перенесен на ликвидацию гнойно-воспалительных очагов в организме матери, персонала роддомов, белья, воздуха и инструментария, входящего в контакт с новорожденным. Кстати, там, где эти мероприятия последовательно проводятся в жизнь, гнойно-воспалительные заболевания новорожденных почти полностью ликвидированы.